Chronic Kidney Disease (CKD) atau Gagal Ginjal Kronik

Djoko_Ajie_pranoto

BAB II

LANDASAN TEORI

A.    konsep  dasar

1.      Anatomi Fisiologi

            Ginjal adalah organ ekskresi dalam vetebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (urea) dari darah, menghasilkan hormon dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin.

Ginjal memiliki panjang kurang lebih 10 cm dan berjumlah 2 buah. Masing-masing terletak di bagian kanan dan kiri tulang punggung agak ke bawah. Ginjal adalah organ yang sangat penting bagi sistem ekskresi.

Fungsi ginjal adalah mengeluarkan bahan dan sisa metabolisme yang tidak diperlukan lagi dan mengambil zat-zat yang masih diperlukan tubuh. Ginjal bertugas mengatur kadar air dan bahan lainnya didalam tubuh.

Menurut encyclopedia britanica, pada bagian luar ginjal terdapat pembuluh kecil darah yang diujungnya terdapat bagian yang menyerupai bola-bola bertutup lapisan halus. Pada setiap ginjal terdapat satu juta bola yang disebut glomeruli- lebih banyak darah mengalir melalui ginjal setiap menit daripada melalui organ-organ lain didalam tubuh. Cairan yang terbuang melalui glomeruli tersebut urin ialah terkumpul pada bagian yang menyerupai cawan dan menutup setiap glomerulus. Suatu pipa yang disebut tubule bertugas mengosongkan mangkuk-mangkuk.

            Banyak volume air dalam tubule yang akhirnya dikembalikan ke dalam peredaran darah. Dengan demikian, ginjal membantu memelihara keseimbangan tubuh agar tetap cukup mengandung air. Apabila seseorang berkeringat atau tidak minum air yang cukup banyak ginjal akan mengirim lebih banyak cairan kedalam tubuh sehingga volume air kencing pun akan berkurang.

     Selain itu tugas ginjal adalah mengatur keasaman aliran darah. Semua tubule kecil yang berada dibagian dalam setiap ginjal bermuara pada sebuah kantong yang disebut kemih. Urin turun melalui pipa yang disebut ureter dari ginjal menuju kandung kemih.

2.      Definisi

            Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan ireversibel. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

            Gangguan ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal laju secara bertahap (Doenges, 1999).

            Chronic Kidney Disease (CKD) adalah proses kerusakan pada ginjal dengan rentang waktu > 3 bulan ( www.google.com).

            Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner&Suddarth, 2001).

3. Etiologi

1.         Glomerulonefritis, pielonefritis kronis (infeksi)

2.         Gout menyebabkan nefropati gout.

3.         Diabetes Mellitus yang menyebabkan nefropati DM.

4.         SLE yang menyebabkan nefropati SLE.

5.         Riwayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular.

6.         Riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular.

7.         Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit ginjal genetik).

4. Klasifikasi

1.         Stadium 1 : albuminuria persisten dan GFR normal (> 90ml/menit/ 1,75m2)

2.         Stadium 2 : albuminuria persisten dan GFR antara 60-80 ml/menit/ 1,73m2 insufisiensi ginjal lebih dari 75% jaringan telah rusak, blood urea nitrogen meningkat, kreatinin serum meningkat.

3.         Stadium 3 : stadium akhir atau uremia

GFR antara 30-59ml/menit / 1,73m2

4.         Stadium 4 : GFR antara 15-29 ml/menit/1,73m2

5.         Stadium 5 : GFR < 15 ml/menit / 1,73 m2

Untuk menilai GFR (Glomerula filtration rate ) / CCT (Clearance Kreatinin Test) gunakan rumus:

Clearance Creatinin (ml/menit) = (140-umur) x BB/kg

 72  x  creatinin serum

Pada wanita hasil dikalikan 0,85

5. Patofisiologi

            Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh. Sedangkan yang lain rusak  (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertropi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR atau daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron yang rusak. Beban bahaya yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorbsi berakibat dieresis osmotic disertai poliurea dan haus selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produksi sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal, bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90% pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clereance turun 15ml/menit atau lebih rendah. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolism protein yang normalnya dikekskresikan kedalam urin tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh semkin banyak, timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat.

6. Manifestasi Klinis

Ø   Umum                 : fatigue, malaise, gagal tumbuh

Ø   Kulit                    : pucat, mudah lelah, rapuh, leukonikia

Ø   Kepala dan leher : fetor uremik, lidah kering dan berselaput.

Ø   Mata                    : mata merah

Ø   Kardiovaskular    : HT, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik.

Ø   Pernapasan          : hiperventilasi, asidosis, edema paru, efusi pleura.

Ø   Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikus, colitis uremik, diare yang disebabkan oleh antibiotic.

Ø   Kemih                  : nokturia, poliuria, proteinuria, dan penyakit ginjal yang mendasarinya

Ø   Reproduksi          : penurunan libido, hipotensi, amenore, infertilitas ginekomastia, galaktore.

Ø   Saraf                    : letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, flap, kejang, koma

Ø   Tulang                 : defisiensi vitamin D

Ø   Sendi                   : gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang.

Ø   Hematologi          : anemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan.

Ø   Endokrin             : multiple

Ø   Tekanan darah     : meningkat karena overload cairan dan produksi hormone vasoaktif diciptakan ginjal melalui RAS( Renin Angiotensin Sistem)

Ø   Urea terakumulasi, yang mengarah ke asotemia dan akhirnya uremia (kelesuan, perikarditis dan enselofati). Urea diekskresikan oleh keringat dan mengkristal dikulit.

Ø   Kalium terakumulasi dalam darah (hiperkalemia) dengan gejala malaise dan berpotensial fatal aritmia jantung.

Ø   Anemia menyebabkan kelelahan karena eritropoetin sintesis turun

Ø   Edema karena overload cairan

Ø   Metabolic asidosis karena akumulasi sulfat, fosfat, asam urat dan lain-lain ini dapat menyebabkan aktivitas enzim diubah oleh kelebiohan asam yang bekerja pada enzim dan eksitabilitas juga meningkat.

7. Pemeriksaan Penunjang

1.         Radiologi

Untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi.

2.         Foto polos abdomen

untuk menilai bentuk dan besar ginjal

3.         IVP (Intra Vena Pielografi)

untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter

Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.

4.         USG (Ultra Sono Grafi)

untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.

5.         Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.

6.         Pemeriksaan radiologi jantung

untuk melihat kardiomegali, efusi perikardial.

7.         Pemeriksaan Radiologi tulang

untuk melihati osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik.

8.         Pemeriksaan radilogi paru

untuk melihat uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan.

9.         Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.

10.     EKG (Elektro Kardiografi )

untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).

11.     Biopsi ginjal  

12.     Pemeriksaan Laboratorium

a.        Laju Endap Darah, Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit

b.       Ureum dan kreatinin

c.        Elektrolit ; Klorida, Kalium, kalsium, PTT, PTTK, BGA

d.       Urin rutin, urin khusus (benda keton, analisa Kristal batu)

8.      Penatalaksanaan

1.         Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab.

2.         Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.

3.         Diet tinggi kalori rendah protein.

4.         Kontrol hipertensi.

5.         Jaga keseimbangan eletrolit.

6.         Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK.

7.         Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal.

8.         Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi.

9.         Persiapkan program hemodialisis.

10.     Transplantasi ginjal.

 

B.     asuhan keperawatan

1.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a)      Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

b)      Cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

c)      Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

d)     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.

e)      Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

f)       Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.

g)      Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.

h)      Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.

i)        Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

j)        Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

k)      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.

2. Intervensi Keperawatan

a)      Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

Tujuan      : Tidak terjadi penurunan curah jantung,

Kriteria    : Tekanan darah sistole antara 100 – 140 dan diastole antara 70 – 90 mmHg , frekuensi nadi antara 60 - 100, nadi perifer  kuat, capilary refill time kurang dari 2 detik

Rencana   :

1)      Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnea.

2)      Kaji adanya derajat hipertensi, awasi TD, perhatikan perubahan postural, contoh duduk, berbaring dan berdiri.

3)      Kaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, radiasi dan apakah menetap dengan inspirasi dalam dan posisi terlentang

4)      Kaji tingkat kemampuan aktivitas dan respon terhadap aktivitas

      R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.

5)      Kolaborasi

6)      Awasi pemeriksaan laboratorium elektrolit (kalium, natrium,kalsium, magnesium) BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.

7)      Pemeriksaan thoraks foto.

8)      Pemberian obat-obatan anti hipertensi.

b)      Cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

Tujuan : Tidak terjadi cedera

Kriteria: Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan,lab. Dalam batas

               normal.

Rencana:

1.      Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa / kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. Rencanakan aktivitas pasien untuk menghindari kelelahan.

R/ Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel.

2.      Awasi tingkat kesadaran dan prilaku.

R/ Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi.

3.      Evaluasi respon terhadap aktivitas. Bantu sesuai kebutuhan dan buat jadwal untuk isirahat

R/ Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas dan istirahat.

4.      Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa.

R/ perdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler atau gangguan pembekuan yang dapat memperburuk anemia

5.      Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses.

R/ Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI track.

6.      Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan.

R/ Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma.

7.      Kolaborasi :

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan dan Protrombin.

R./ Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah.

8.      Pemberian transfusi.

R./ Mengatasi anemia simtomatik.

9.      Pemberian obat – obatan :

Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin.

R./ Memperbaiki gejala anemia.

Cimetidin (Actal).

R./ Profilaksis menetralkan asam lambung dan memurunkan resiko perdarahan GI

Hemostatik (Amicar).

R./ Menghambat perdarahan.

Pelunak feses.

R./ Mencegah perdarahan mukosa karena mengejan terhadap feses

c)      Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

Tujuan   :  Meningkatkan tingkat mental.

Kriteria : Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif.

Rencana :

1.      Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian.

R./ Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian.

2.      Pastikan dari orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya.

R./ Memberikan perbandingan untuk mengevaluasi perkembangan

3.      Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan kunjungan.

R./ menurunkan kelebihan sensori/peningkatan kekacauan

4.      Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu.

R./ Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan.

5.      Hadirkan kenyataan secara singkat dan ringkas.

R./ Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan.

6.      Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek.

R./ membantu menurunkan kekacauan dan meningkatkan kemungkinan bahwa Komunikasi akan dipahami/diingat.

7.      Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur.

R./ Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif.

8.      Kolaborasi :

a.       Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi

R./ Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif.

b.      Hindari penggunaan barbiturat/opiat.

R./ Memperburuk kekacauan.

d)     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit.

Tujuan : mempertahankan kulit utuh

Kriteria : kulit tidak lecet, kulit tidak kering dan bersisik, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

Rencana :

1.      Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan, ekskoriasi.

R/ Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus.

2.      Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, dan membran mukosa.

R/ Deteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebih yang mempengaruhi  sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler.

3.      Inspeksi area tergantung terhadap edema

R/  jaringan edema lebih cenderung rusak/robek

4.      Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi.

R/ Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi.

5.      Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit..

R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan.

6.      Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih.

R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.

7.      Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput.

R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi.

8.      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin.

R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera.

Kolaborasi

9.      Berikan matras busan/flotasi

R/ menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi seluler yang menyebabkan iskemia/nekrosis

e)      Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

Tujuan      :    Mempertahankan integritas membran mukosa.

Kriteria    :    Mukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurang/hilang.

Rencana   :

1.      Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi.

R./ Deteksi untuk mencegah infeksi.

2.      Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan.

R./ Mencegah kekeringan mulut dari periode lama tanpa masukan oral

3.      Berikan perawatan mulut sering cuci dengan larutan Asam asetik 25%, berikan permen karet, permen keras antara makan.

R./ Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia dan keterbatasan masukan oral

4.      Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan sebelum tidur.

R./ Menurunkan pertumbuhan bakteri.

5.      Anjurkan pasien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol.

R./ Alkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan dan menimbulkan ketidaknyamanan

Kolaborasi :

6.      Pemberian obat-obatan sesuai dengan indikasi, misalnya Antihistamin, Kiproheptadin.

R./ Menghilangkan gatal.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 6; EGC. Jakarta.

Doengoes, Marylin E. (2000) Nursing Care Plans. F.A Davis Company. Philadelphia. USA.

Lewia, S Heitkemper, M & Dirksen,S. (2000). Medical Surgical Nursing. Assessment and Management of Clinical Problem. St.Louis: Mosby

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Waspadji, Sarwono. (1999). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. FKUI. Jakarta.