STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) PASIEN BERSIHAN JALAN NAPAS IN EFEKTIF

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Disusun Oleh:

JOKO AJI PRANOTO

011241023

PROFESI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

BINAWAN  JAKARTA

TAHUN 2012 

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PENGKAJIAN

Pengertian

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas (NANDA, 2005).

Penyebab

1        Merokok aktif/pasif

2        Disfungsi neuromuskuler

3        Hyperplasia dinding bronkial

4        Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal

5        Infeksi

6        Atshma

7        Alergi jalan nafas

8        Spasme jalan nafas

9        Peningkatan produksi sputum

10    Ada benda asing di jalan nafas

11    Adanya eksudat di alveoli.

Tanda dan Gejala

1        Dispnea

2        Menurunnya suara paru

3        Ortopnea (penggunaan otot asesoris)

4        Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing)

5        Batuk efektif/tidak efektif

6        Produksi sputum meningkat

7        Sianosis

8        Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan:

1        Aspirasi pasien terkontrol dengan menghindari masuknya cairan atau partikel padat dalam paru

2        Jalan nafas dalam kondisi paten; area bronkial tetap terbuka

3        Pertukaran CO₂ dan O₂ di alveolar seimbang dengan konsentrasi arterial gas darah.

Tindakan Keperawatan Generalis:

Pasien
SP 1:

1. Bina hubungan saling percaya
2. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
3. Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi nafas tambahan
4. Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas
5. Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada posisi setengah duduk
6. Lakukan suction sesuai indikasi

SP 2:

1. Evaluasi kemampuan melakukan latihan nafas dan batuk dengan menekan dada dan batuk efektif
2. Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat badan
3. Berikan nebuliser sesuai pesanan medis dan lakukan fisioterapi dada, postural drainase
4. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik
5. Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
6. Berikan oksigen sesuai indikasi dan pesanan medis 
7. Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD
8. Monitor TTV

Keluarga

SP 1:

1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, serta tanda dan gejalanya 

SP 2:

1.      Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif:

2.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.

3.      Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural drainase

4.      Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas.

5.      Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip 5 benar

EVALUASI

Pasien Mampu:

1.      Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal, irama nafas normal

2.      Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis.

3.      Pengeluaran sekret efektif

Fungsi paru dalam batas normal

Keluarga Mampu

1.      Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasien

2.      Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

3.      Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah bersihan jalan  nafas tidak efektif.

4.      Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

 

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

No	Diagnosa	Tindakan	Pertemuan
			1	2	3
1	Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif	Pasien	1.      Kaji frekuensi /kedalaman pernafasan dan gerakan dada	1.      Evaluasi  pemberian minum air hangat dan  latihan batuk efektif dalam posisi setengah duduk, pemberian oksigen. Berikan pujian	1.      Evaluasi pemberian minum air putih, ganti seprei, pakaian tipis, kompres dan pemberian obat penurun panas, serta tambahan cairan . Beri pujian
			2.      Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi nafas tambahan	2.      Lakukan fisioterapi dada  dan postural drainase	2.      Evaluasi pemberian terapi  pemberian cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan program medis
			3.      Jelaskan tentang cara meningkatkan bersihan jalan nafas: dengan pemberian minum air hangat sesuai dengan usia dan BB, latihan batuk efektif dalam posisi setengah duduk	3.      Lakukan suction sesuai program	3.      Motivasi pasien melakukan tindakan tarik nafas dalam dan batuk yang efektif. Beri pujian
			4.      Berikan minum air hangat sesuai dengan usia dan BB	4.      Berikan obat sesuai indikasi:mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik
			5.      Latih batuk  efektif dalam posisi setengah duduk	5.      Lakukan nebulizer sesuai program medis
			6.      Berikan oksigen sesuai indikasi dan program medis	6.      Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan program medis
2	Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif	Keluarga	1.      Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien	1.      Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat pasien. Beri pujian	1.      Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien untuk tarik nafas dalam dan batuk yang efektif dan follow up. Beri pujian
			2.      Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan proses terjadinya defisit volume cairan (gunakan booklet)	2.      Diskusikan dengan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari	2.      Nilai kemampuan mandiri keluarga dalam merawat pasien
				3.      Motivasi keluarga dalam membantu pasien untuk menurunkan suhu tubuh. Beri pujian

 

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No	Tanggal/ Jam	Tindakan Keperawatan	Evaluasi	Paraf
1	29-4-12 Jam 09.20	S: 37ºC, TD:120/80 mmHg, RR: 30x/menit, N: 80 x/menit, menggunaka otot pernafasan, napas cepat dan dangkal, menggunakan O2 nasal canul 5 liter/menit. Ada sputum di jalan napas, euara masih ronchi. Sputum di bronkus. Diagnosa Keperawaatan: Bersihan Jalan nafas tidak efektif. Terapi: Kaji  frekuensi pernafasan, ajarkan nafas dalam dan batuk efektif RTL: Beri minum air hangat Evaluasi frequensi pernafasan.  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi medis	S : Merasa lebih nyaman    dan lega O: Dapat melakukan  tarik nafas dalam dan batuk yang efektif A: Bersihan Jalan nafas tdk efektif P: Tarik nafas dalam dan batuk efektif lanjutkan	Joe