BAB II MASA NIFAS

 BAB II

LANDASAN TEORI

a.    Pengertian

Masa Nifas atau puerperium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Dalam bahasa latin, waktu mulai tertentu setelah melahirkan  anak ini disebut puerperium yaitu dari kata puer yang artinya bayi dan parous melahirkan. Jadi, puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Vivian, 2011).

b.    Tujuan asuhan masa nifas

1)   Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik

2)    Melaksanakan skrining secara komprehensif, deteksi dini, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3)   Memberikan pendidikan pada ibu berkaitan dengan : gizi, menyusui, pemberian imunisasi pada bayinya, perawatan bayi sehat dan KB.

4)   Memberikan pelayanan KB.

(Suherni dkk, 2009)

c.    Tahapan masa nifas

 Adapun tahapan-tahapan masa nifas (post partum/ puerperium) adalah:

1)   Puerperium dini

          Yaitu masa kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri, berjalan, serta menjalankan aktivitas layaknya wanita normal lainya.

2)   Puerperium intermedial

          Yaitu suatu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu.

3)   Puerperium remote

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutamaapabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi (Ambarwati&Wulandari,  2010).

d.   Kunjungan masa nifas

Adapun frekuensi kunjungan, waktu dan tujuan kunjungan tersebut dipaparkan sebagai berikut:

1)   Kunjungan pertama, waktu 6-8 jam setelah persalinan, tujuan

a)    Mencegah perdarahan masa nifas karena persalinan atonia uteri

b)    Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut.

c)     Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

d)   Pemberian ASI awal.

e)    Memberi supervisi kepada ibu bagaimana teknik melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.

f)    Menjaga bayi agar tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. Bila ada bidan atau petugas lain yang membantu melahirkan, maka petugas bidan itu harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama.

2)   Kunjungan kedua, waktu: enam hari setelah persalinan, tujuan:

a)    Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal.

b)   Evaluasi adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.

c)    Memastikan ibu cukup makan, minum dan istirahat.

d)   Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tanda-tanda adanya penyulit.

e)    Memberikan konseling pada ibu mengenai hal-hal berkaitan dengan asuhan pada bayi.

3)   Kunjungan ketiga, waktu: dua minggu setelah persalinan, tujuan:

Sama seperti kunjungan hari ke enam

4)   Kunjungan keempat, waktu: enam minggu setelah persalinan:

a)    Menanyakan penyulit-penyulit yang ada.

b)   Memberikan konseling untuk KB secara dini.

     (Bahiyatun, 2009)

e.    Perubahan fisiologi pada masa nifas

1)   Uterus

a)    Proses involusi

        

   Uterus setelah partus           Uterus 6hari postpartum       Uterus wanita tidak hamil

Gambar 1.1 proses involusi uteri

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

Pada ahir tahap ketiga persalinan, uterus berada digaris tengah, kira-kira 2 cm dibawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan besar sewaktu uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu (kira-kira sebesar grapefruit (jeruk asam) dan beratnya kira-kira 1000 g.

Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilikus. Dalam beberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pascapartum keenam fundus normal akan berada dipertengahan antara umbilikus dan simpisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9 pascapartum.

Uterus, yang pada waktu hamil penuh beratnya 11 kali berat sebelum hamil, berinvolusi menjadi kira-kira 500 g(1 lb) 1 minggu setelah melahirkan dan 350 g (11 sampai 12 ons) 2 minggu setelah lahir. Seminggu setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul sejati lagi. Pada minggu keenam, beratnya menjadi 50 sampai 60 g.

Peningkatan kadar estrogen dan progesteron bertanggung jawab untuk pertumbuhan masif uterus selama hamil. Pertumbuhan uterus prenatal tergantung pada hiperplasia, peningkatan jumlah sel-sel otot, dan hipertrofi, pembesaran sel-sel yang sudah ada.

Pada masa pascapartum penurunan kadar hormon-hormon ini menyebabkan terjadinya autolisis, Perusakan secara langsung langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama hamil menetap. Inilah penyebab ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil.

b)   Kontraksi

            Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hemostatis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darahintramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembentukan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah, dan membantu hemostatis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin (Pitosin) secara intravena atau intramuskular diberikan segera selah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.

c)    Afterpains

                      Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yan bertahan sepanjang masa awal puerperium. Rasa nyeri setelah melahirkan ini lebih nyata setelah ibu melahirkan, di tempat uterus terlalu teregang (misalnya, pada bayi besar, kembar). Menyusui dan oksitosin tambahan biasanya meningkatkan nyeri ini karena keduanya merangsang kontraksi uterus.

2)   Tempat plasenta

     Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontriksi vaskular dan trombosis menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur. Pertumbuhan endometrium ke atas menyebabkan plasenta jaringan nekrotik dan mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. Proses penyembuhan luka.  Proses penyembuhan yang unik ini memampukan endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa dan memungkinkan implantasi dan plasenta ini untuk kehamilan dimasa yang akan datang.

     Regenerasi endometrium selesai pada ahir minggu ketiga masa pascapartum, kecuali pada bekas tempat plasenta. Regenerasi  pada tempat ini biasanya tidak selesai sampai enam minggu setelah melahirkan.

3)   Lokia

     Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir seringkali disebut lokia, mula-mula berwarna merah, kemudian berubah menjadi merah tua atau merah coklat. Rabas ini dapat mengandunng bekuan darah kecil. Selama dua jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi. Setelah waktu tersebut, aliran lokia yang keluar harus semakin berkurang (Bobak dkk, 2005). Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya diantaranya sebagai berikut:

a)    Lokia rubra/kruenta (merah)

Ciri-ciri lokia rubra, yakni: terjadi pada hari ke-1 sampai 3 post-partum, warna: merah terang sampai dengan merah tua yang mengandung darah dari perobekan / luka pada plasenta dan jaringan desidua dan chorion.

b)   Lokia serosa

Ciri-ciri lokia serosa, yakni: terjadi pada hari ke-3 sampai 4 post-partum, warna lokia berubah menjadi pink sampai dengan kekuning-kuningan atau kecoklatan, lokia ini mengandung lebih sedikit darah dan lebih banyak serum, cairan serosa, jaringan desisua, leukosit dan eritrosit, serta robekan/laserasi plasenta.

c)      Lokia alba

Ciri-ciri lokia alba, yakni:terdapat setelah hari ke-10, warna lokia berubah lebih pucat, dari warna kuning menjadi putih atau putih kewkuningan, lokia keluar terus menerus sampai kurang lebih 2 sampai 6 minggu setelah melahirkan, dimana mengandung leukosit, sel desidua, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

d)     Lokia purulenta

Disebut lokia purulenta apabila terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah berbau busuk.

(Anik, 2011)

4)   Servik

     Servik menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. Delapanbelas (18) jam pascapartum, servik memendek dan konsintensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Ektoserviks (bagian servik yang menonjol ke vagina) terlihat memar dan ada sedikit laserasi kecil-kondisi yang optimal untuk perkembangan infeksi. Muara servik, yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin masih dapat dimasukan ke dalam muara servik pada hari ke-4 sampai ke-6 pascapartum, tetapi hanya tangkai kuret terkecil yang dapat dimasukan pada ahir minggu ke-2. Muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah, sering disebut seperti mulut ikan (Bobak dkk, 2005).

5)   Vagina, vulva dan perineum

     Perubahan pada vagina, vulva dan perineum, antara lain dapat dijelaskan sebagai berikut:

a)    Vagina yang semula sangat tegang akan kembali secara bertahap seperti ukuran sebelum hamil pada minggu ke-5 sampai ke-8. Dalam hal ini, vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Perineum adalah daerah vulva dan anus. Biasanya perineum setelah melahirkan menjadi  agak bengkak dan mungkin ada luka jahitan bekas robekan atau episiotomi, yaitu sayatan untuk memperluas pengeluaran bayi. Proses penyembuhan luka episiotomi atau jalan lahir apabila tidak disertai infeksi akan sembuih dalam waktu sekitar 1 minggu.

b)   Berkurangnya sirkulasi progesteron mempengaruhi otot-otot pada panggul, perineum, vagina dan vulva. Proses ini membantu pemulihan ke arah tonisitas atau elastisitas normal dari ligamentum otot uterus. Hal ini merupakan proses bertahap yang akan berguna apabila ibu melakukan ambulasi dini, senam nifas dapat mencegah timbulnya konstipasi.

Progesteron juga meningkatkan pembuluh darah pada vagina dan vulva selama kehamilan dan persalinan, biasanya menyebabkan timbulnya beberapa hematoma  dan edema pada jaringan ini dan pada perineum.

6)   Perubahan dalam sistem sirkulasi

a)    Volume darah

Perubahan volume darah tergantung dari beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta mengeluarkan cairan ekstravaskuler (edema fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Respon wanita dalam menghadapi kehilangan darah selama masa nifas dini berbeda dari respon wanita tidak hamil. Tiga perubahan fisiologis masa nifas yang melindungi wanita adalah: hilangnya sirkulasi uteroplasenta yang mengurangi ukuran pembuluh darah ibu, hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus   vasodilatasi, terjadinya mobilisasi air-ekstravaskuler yang disimpan selama wanita hamil.

b)   Curah jantung

Curah jantung akan meningkat selama masa hamil dan setelah melahirkan. Curah jantung akan meningkat lebih tinggi lagi dalam 60 menit pertama karena darah yang melintasi plasenta tiba-tiba kembali kesirkulasi umum.nilai curah jantung mencapai puncaknya selama masa awal nifas sampai 2 atau 3 minggu setelah melahirkan. Setelah itu nilai curah jantung berada pada tingkat sebelum hamil.

c)    Tanda-tanda vital

Jika wanita nifas dalam keadaan normal, beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat. Pada dasarnya tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali. Tapi biasanya terjadi penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg. Jika ada perubahan posisi, ini disebut dengan hipotensi orthostatik yang merupakan kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan resistensi didaerah panggul. Pernafasan ibu nifas akan normal sama seperti sebelum melahirkan , denyut nadi agak tinggi selama jam pertama setelah bayi lahir. Denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil, biasanya pada minggu ke 8 sampai ke 10 masa nifas.

7)    Sistem perkemihan

     Pelvis ginjal dan ureter yang teregang dan berdilatasi selama kehamilan kembali normal pada akhir minggu keempat setelah melhirkan. Pemeriksaan sistokopik segera setelah melahirkan menunjukan tidak saja edema dan hiperemia dinding kandung kemih, tetapi sering kali terdapat ekstravasasi darah pada submukosa(sitti saleha,2009)

     Hendaknya buang air kecil dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang puerperium mengalami sulit buang air kecil, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus sphingter ani selama persalinan. Kadang-kadang edema dari trigonium menimbulkan obstruksi dari urethra sehingga sering terjadi retensio urine. Kandung kemih dalam puerperium sangat kurang sensitiv dan kapasitasnya bertambah, sehingga kandung kemih penuh atau sesudah buang air kecil masih tertinggal urine residual (normal + 15 cc). Sisa urine biasanya berlebihan (poliurie) antara hari kedua dan kelima, hal ini disebabkan karena kelebihan cairan sebagai akibat retensi air dalam kehamilan dan sekarang dikeluarkan. Kadang-kadang hematuri akibat proses katalitik involusi. Acetonurie terutama setelah partus yang sulit dan lama yang disebabkan pemecahan karbohidrat yang banyak, karena kegiatan otot-otot rahim dan karena kelaparan. Proteinurine akibat dari autolisis sel-sel otot (Anik, 2011).

8)    Sistem muskuloskeletal

     Ligamen, fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi karena ligammentum rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan. Sebagai akibat putusnya serat-serat elastik kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterua pada saat hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan (Ambarwati&Wulandari, 2010).

9)    Sistem pencernaan

     Seorang wanita dapat merasa lapar dan siap menyantap makananya dua jam setelah persalinan. Kalsium amat penting untuk gigi pada kehamilan dan masa nifas, dimana pada masa ini terjadi penurunan konsentrasi ion kalsium karena meningkatnya kebutuhan kalsium pada ibu, terutama pada bayi yang dikandungya untuk proses pertumbuhan janin juga pada ibu dalam masa laktasi.

     Mual dan muntah terjadi akibat produksi saliva meningkat pada kehamilan trimester 1, gejala ini terjadi 6 minggu setelah HPHT dan berlangsung kurang lebih 10 minggu juga terjadi pada ibu nifas. Pada ibu nifas terutama yang partus lama dan terlantar mudah terjadi ileus paralitikus, yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak adanya peristaltik usus. Penyebabnya adalah penekanan buah dada dalam kehamilan dan partus lama, sehingga membatasi gerak peristaltik usus, serta bisa juga terjadi karena pengaruh psikis takut BAB karena ada luka jahitan perineum (Saleha, 2009).

10)     Sistem endokrin

a)    Oksitosin

Oksitosin di ekskresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali ke bentuk normal.

b)   Prolaktin

            Menurunya kadar estrogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsang folikel dalam ovarium yang ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkat sirkulasi prolaktin menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol ovarium ke arah permulaan pada produksi estrogen dan progesteron yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi.

c)    Estrogen dan Progesteron

            Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun mekanismenya secara penuh belum di mengerti. Diperkirakan bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormon antidiuretik yang  meningkatkan volume darah. Disamping itu, progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat memengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva serta vagina(Saleha, 2009).