SAK KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

A.Pengertian

Kelebihan volume peningkatan retensi cairan isotonik (NANDA, 2012 hal 317).

B. Penyebab

• Gangguan mekanisme pengaturan
• Asupan cairan yang berlebihan
• Asupan natrium yang berlebihan
• Peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan kompulsif untuk minum air, dan aktivitas lainnya.
• Ketidakcukupan  protein sekunder akibat penurunan asupan ataupun peningkatan kehilangan
• Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, danaktivitas lainnya

C. Tanda dan Gejala

1. Subjektif

• Ansietas
• Dispnea atau pendek napas
• Gelisah

    2. Objektif

• Suara nafas tidak normal (rale atau crackle)
• Perubahan elektrolit
• Anasarka
• Ansietas
•  Azotemia
• Perubahan tekanan darah
•  Perubahan status mental
• Perubahan pola pernafasan
• Penurunan hemoglobin dan hematokrit
• Edema
• Peningkatan tekanan vena sentral
•  Asupan melebihi haluaran
• Distensi vena jugularis
• Oliguria
• Ortopnea
• Efusi pleura
• Reflex hepatojuguaris positif
• Perubahan tekanan arteri pulmonal
• Kongesti paru
• Gelisah
• Bunyi jantung S₃
• Badan Perubahan berat jenis urine
• Kenaikan berat badan dalam periode singkat

D.Diagnose keperawatan

Kelebihan volume cairan

E. Tindakan keperawatan

Tujuan

1. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibuktikan oleh keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa, dan indikator fungsi ginjal yang adekuat.
2. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan oleh keseimbangan asupan dn haluaran dalam 24 jam, berat badan stabil dan berat jenis urine dalam batas normal.
3. Keseimbangan cairan tidak terganggu dibuktikan dengan indikator suara napas tambahan dan asites, distnsi vena leher serta edema perifer.

F.  Tindakan Keperawatan Generalis:

Pasien
Sp1

1. Bina hubungan saling percaya
2. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1+ sampai 4+
3. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler
4. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema
5. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitashad

SP 2

1. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
2. Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
3. Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
4. Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan
5. Ubah posisi setiap 2 Jam
6.  Lakukan dialysis jika diindikasikan
7. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
8. Pemberian diuretic sesuai indikasi

G.Keluarga

Sp1

1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang penyebab dan cara mengatasi edema : pembatasan diet, dan pengguanaan, dosis dan efek samping obat yang di programkan

Sp2

1. Anjurkan pasien untuk puasa sesuai dengan kebutuhan

H.Evaluasi

Pasien mampu :

1. Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet
2. Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang di programkan
3. Mempertahankan tanda – tanda vital dalam batas normal untuk pasien
4. Tidak mengalami pendek napas
5. Hematokrit dalam batas normal